Заявка на получение комплекса "Самарянка".
Прошу при бюджетном финансировании и , или организации проката, решить вопрос о предоставлении мне (Ф.И.О., диагноз) комплекса "Самарянка".
Примечания:
1. Заявка пишется на имя председателя СOOOИ ”Федерация инвалидов Поволжья”- Кузьменкова Юрия Ивановича.
2. Ф.И.О.(лица нуждающегося в комплексе "Самарянка").
3. Дата рождения.
4. Адрес проживания.
5. Контактный телефон.
Прилагаются к заявлению:
6. Ксерокопия паспорта или свидетельства о рождении.
7. Ксерокопия пенсионного удостоверения.
8. Ксерокопия «розовой справки».
Заявку направлять по адресу: 443058 г. Самара, ул. Свободы, 71. а/я - 10566.
P.S. Необходимо для изучения востребованности в комплексе "Самарянка" у лиц находящихся на дому и формирования заказа в комиссию по бюджетному финансированию Самарской области (или того региона, где проживает лицо нуждающееся в комплексе "Самарянка").